生活習慣病管理料ツールとＯＲＣＡ
国はが開業医を本格的に駆逐する（閉院に追い込む）為に、医療費の値下げを繰り返しておりますが、令和6年の改定は、今までに無い極悪な物となっています。それは「特定疾患指導料・特定疾患処方管理料から、高血圧症・脂質異常症・糖尿病を削除する」という物です。これが出来なくなりますと、患者さん1人あたり月で5千円くらいの減収になる事になります。慢性の疾患で、他の重症疾患になりやすい重大な病気であるにもかかわらず、これを認めないという事で、医療費削減を使用としているわけです。正直なところ、これで閉院を考える医療機関も出てくるかと思います。
この代替えとして「生活習慣指導管理料」というのがあり、書類を作成する必要があります。（これを算定しても減収です）しかし、これは「サインを貰わなくてはならない」など、非常に面倒な物なのです。電子カルテを使っている医療機関であれば簡単かもしれませんが、そうで無い所では、いちいち「患者氏名」などを記入するのが面倒なのです。
そこでＯＲＣＡからデーターを引き抜いて、生活習慣管理の指導書類のひな形を作るツールを作成してみました。WindowsのF-Basic6.3という、既に販売終了・サポートも無い開発ツールという事と、データーコンバート・文字コード変換に少々手が掛かるので、公開は致しません。ですが「こういうアイディアがある」という事で、皆様のヒントになればと思い、記事にしました。
ブラウザのhtmlは基本的に「テキストデーター」で出来ています。ソフトウエアで、このテキストデーターを作成してあげれば、ブラウザで見られるデーターは作成できるわけです。ひな形を作っておき（テキストボックス、チェックボックスなどを、ひな形で用意しておきます）画面で入力してから、スクリーンコピーを取ることで、配布する用紙を作る事が出来ます。決まった文言は、プルダウンメニューで選べるようにしています。
そんなに難しい処理ではありませんので、オン資の自己導入が出来る方なら、プログラムは組める方も多いかと思いますので、何らかのツールで作成されてみては如何でしょうか。
ソフトウエア画面と、できあがったＨＴＭＬファイル
Read More光回線を乗り換える
当院では「オンライン資格確認」導入時は、フレッツ光を使用していました。（NTT系回線を使わないとシステムが使えないというのは、あまりに独占的という気はしております）プロバイダはBBエキサイトと使用していました。先日「NTTの割引がなくなるので、エキサイト光に乗り換えないでしょうか。特別な再設定をしなくて、そのまま乗り換えられます」という連絡が参りました。値上げについては、こちらをご覧ください。
この時に確認したのは、以下の点です。
IPV6を、このままの設定で使うことができるのかどうか
NTTの利用者番号を、資格確認システムの申請に使っている。これは変更されないのか
BBエキサイトからは、問題ないという返事をいただきました、利用者番号もCAで始まるものの場合には問題が無いという事でした。元々、エキサイト光は「NTTのコラボモデル」です。詳しい説明は、こちらをご覧いただくとわかるでしょう。エキサイト光の担当者は、大変に丁寧でした。
乗り換えには「NTT東日本から【転用承諾番号】を取得」が必要になります。この番号を得るためには、NTTとの契約時の資料があれば、それを手元に置いておくとよいでしょう。
切り替えの後は、どうだったのか
設定は何もしていませんが、無事に動作をしております。速度なども、今までとは変わっておりません。光コラボの場合には、その他の会社であっても乗り換えが出来るかもしれません。その場合には、担当の方に、よく相談をしてみてください。
Read MoreWebORCAと、オンライン資格確認について
WebORCAの使い勝手の改善について
WebORCAは高速で動くのですが、ここで問題なのは「カナの半角・全角が自動で切り替わらない」という動作でした。非常に操作性が悪く、困っておりましたところ、スカイエスエイッチの長谷川様から、情報を頂きました。（私が一番信頼しているベンダーさんです）その内容は、以下のような物でした。
https://www.orca.med.or.jp/receipt/download/jammy/jammy_install_52.html#ubuntu-input
の中程の説明にある、別タブでORCAMOクラウド拡張の画面から「オンプレサーバーのIPアドレスを指定する」を有効にし、サーバのIPを入力後「完了」を押下するという物です。これで、見違えるような動作をするようになります。説明にはWindowsでは行わなくて良いとありますが、行わないとダメだという事です。なお、クライアント端末、全てで設定を行ってください。
オンライン資格確認について
医師会を通じて「マイナンバーカードを目視確認で使う」という通知が来ました。こちらになります。これは事実上「顔認証を機械でやらなくて良い」という言ってるような物です。説明の最後に「顔認証リーダーで、マイナンバーカードを読み込ませる」とありますが、汎用リーダーで全く問題有りません。顔認証をするリーダーは「リーダーを作っているメーカーへの救済策」であったと疑われても仕方がない、グズグズっぷりであると思います。
先日、初めてマイナンバーカードで受診される方が来院されましたが、機械を切り替えたりする関係で、お待たせしてしまいました。この方の場合も「暗証番号と、目視確認」だけで、ORCAにデーターが無事に送られております。設定と操作に関しては、こちらをご覧下さい。
Read Moreオンライン資格確認関係補助金申請について
９月末日までにと言う事で、こちらの申請を行ってみました。詳しい事は、こちらに説明があるとの事でした。申請書類の部分を、PDFファイルで書いてあるようなのですが、そのファイルのダウンロードがうまく出来ませんでした。問い合わせをしたところ
https://www.iryohokenjyoho-portalsite.jp/download/post-11.html#shinsei_04
こちらのリンクから書類をダウンロードしてくださいとの事でした。正直なところ、ポータルサイトの出来が良いとは言えず、ファイルのありかが解らず苦労しました。当院の場合、導入委託はしていないのですが、自分でONU申請をしているので「自分で自分に委託した」という形をとって、書類申請をしました。果たして、どの金額まで認められるのか解りませんが……
Read MoreWebORCAとオン資(2023年5月7日 追記あり)
WebORCAとは
WebORCAというのは、インターネット経由で無いと操作できないという訳ではありません。
「Webブラウザ（Chrome）で動作するORCA」
の事であり、クラウド版と、オンプレミス版（院内にサーバーを設置する）があります。説明書通りに導入すれば、インストールは本当に簡単です。(Debian Sarge/Etchの頃とは比較になりません）データーの移行も（慣れていれば）容易に行えます。今まではJavaで動作をしていましたが、ブラウザベースとなりますので、非常に高速に動作します。ただWebブラウザならではの問題も有るので、多少の慣れは必要です。特別なソフトを導入せずに動きますので、ORCAサーバー側で使うことを考えなければ、Ubuntuの日本語入力設定などは行わなくても動作します。
以前の物は「同時に同じ人を操作出来ないようにするための縛り」が大変にキツく、情報削除をしないと、操作が出来なくなるケースもありましたが、その点も緩和されて使いやすくなっています。
使い勝手の違うところもあります。日本語入力モードが少々変わっています。「今までは、自動全半角に切り替わっていたところが、切り替わらなくなった」場面に遭遇する事が少なくなく、その点は注意が必要です。
WebORCAとオン資
WebORCAは、元々オン資がある事を前提に作られていますので、以前のように「後付けでソフトを導入する」という手間はありません。（オン資端末につなぐための設定は必要ですし、ツールのインストールは必要です）確認動作も非常に素早く行われます。Windows10IOTでの接続は、問題なく接続出来たのですが、Windows11は当初接続が出来ませんでした。ところが、操作をしているうちに、なぜか突然接続が出来るようになりました。理由はよく分かりません（汗）設定は殆ど変えていないのですが、唯一変更したのは「C:¥OQSディレクトリも（他のfaceディレクトリなどと同じように）共有ファイルとして登録した」事ぐらいですが、これが効果があったかどうかは分かりません。同じような経験をされている方は、試してみてください。いずれにせよ、オン資の接続は格段に簡単になったと言って良いでしょう。
WebORCAを使う時に設定しておきたいこと
「これはやっておいた方が良い」という設定をご紹介します。
1：Chrome起動時にORCAが立ち上がるようにする
上記のように「設定」＞「起動時」にORCAが立ち上がる設定をしておきます。
2：ホーム画面を押すと、ログイン画面に戻るようにしておく
時にはORCAが反応しなくなってしまう事もありますので、その時の対策として「ホームボタンを押すとログイン画面に戻る」設定をしておきましょう。ついでに、ブックマークバーを消去して、表示範囲を広げる方法も書いておきます。
3：CDなどで提出する場合のセッティング
「ORCAのインストールマニュアル」の中で「クライアント環境の構築」という章があります。この中で「4. GoogleChromeの追加設定をおこないます」の（2）ダウンロード設定は、CD提出の場合に混乱を招く可能性があります。ここでは「ダウンロード前に各ファイルの保存先を確認する：OFFに設定」とありますが、OFFにすると、CDのイメージファイルを作成するときに、保存場所を聞いてくれなくなります。
国保と社保のデーターを、別々のクライアントの場所に保存するケースでは
「ダウンロード前に各ファイルの保存先を確認する：ONに設定」
する必要がありますので注意してください。
4：アイコンを変更
起動するのがChromeではわかりづらいと思いますので、専用のアイコンをつくりました。Windows版のみですが、ご自由にお使いください。
…
Read MoreORCAが、WebORCAに変更になる為の出費があるかもしれません(5月2日：追記・訂正）
ORCAを扱うレセコン会社の中には、正しい説明をしてない業者もあります。以前、当医師会で説明会を行った時にも「更新のコストがかからないので安価」などと売り込んでおり、後にOSの変更（DebianからUbuntu）の時に、大金を請求されて揉めたという話も聞いております。予め、問い合わせをしておくなどしておかれると良いかと思います。
ORCAには、オンプレミス版とクラウド版があります。
オンプレミス版（クラウド版と違い、自院にORCAを設置するシステム）の場合は、現在はJavaというソフトの上で操作をしているのですが、これがインターネットブラウザ経由の物に変更になります。詳しくは、こちらをご覧ください。さて、このWebORCAオンプレミス版は、今後はUbuntu22.04で統一され、今までのORCAのOSは、順次使えなくなります。こちらをご覧ください。これに伴いまして「OSの入れ替え・レセコンソフトのインストール・機械のリプレース」などで、出費を迫られる可能性があります。オン資の設定なども構築しなおす必要もあるでしょうから、その費用が発生するかもしれません。操作が多少変わるかもしれず、その為のレクチャー費用が発生する可能性も無いとはいえません。
オン資とWebORCAとの連携について
ロードマップや、関係者からの話によりますと、２０２３年3月を目標にWebORCAを開発しているという事です。（追記：4月時点で正式リリースされております）OSの変更や、ソフトウエアの変更などに伴いまして「オン資との連携」も変わってくる可能性があります。今のところ、Windows11Proとの連携が、あまりうまくいっていない状況なのですが、OSが変更になるという事で、現在は調査を中止しています。新しいORCAが出ても、安定するのに一ヶ月以上を要することが多いので、当面はレセコンとの連携については、これ以上の深掘りは止めておこうと思っております。実際に運用が出来るようになってから、またご報告をしたいと思います。
追記：5月時点で、ORCA側の設定を調整しないまま、Windows11を使った予備のオン資端末に接続することが出来るようになりました。次の記事で、フォローしてあります。
Read Moreオンライン資格確認の限界
オンライン資格確認が実態を表していない
オンライン資格確認は「リアルタイム」に保険の現状を表しているわけでは有りません。「新しい保険証が交付（配布されている）のにもかかわらず、資格確認システムで更新されていない」事も、度々経験します。実際に「公布日以降なのに、旧証が有効である。オン資システムに登録されると、遡りで有効期限が変わる」という、後出しジャンケンのような事は、結構頻繁に経験します。「来院時は資格が有効だったのに、後日無効になっていた」という事がある点は、今までの保険証と変わりがありません。
オンライン資格確認に対応していない保険がある（令和5年2月現在）
当院で経験したのは「協会けんぽの、日雇い保険」のケースです。少数の、かなり特殊な保険です。令和5年3月1日現在では、オン資に対応しておりません。
紙の保険証で、印が押してある期間だけが有効になる
全国健康保険協会に電話をしても、正確な有効期間が分からない事もある（保険料の振込先がココではないので、迅速な対応が出来ていない事がある）
オンライン資格確認システムでは、取り扱い出来ない保険となっている（保険協会の担当者にも、確認しました）ので「該当なし」などのエラーとなってしまう。
オンライン資格確認が強制なのに「対応できない保険がある」というのは、あまりにお粗末です。
結局は保険証が「頼り」
オン資システムがあっても、それがリアルタイムに反映されていない事・対応できない保険がある現状では、怪しいと思った保険証は、患者さんの同意をとった上で「コピーを取る」という、従来と同じ対応が必要ではないかと思います。マイナンバーだけで、保険証を廃止した場合には、この対応をしっかりして頂かないと、実際に運用は困難です。
Read More予備機を「Windows11 Pro」で作成する
なぜ予備機を作るのか
マイナンバーカードが保険証に全面的に変わってしまった場合には、システムがダウンすることは「保険診療が出来なくなる」事を意味します。バックアップのディスクを作っていたとしても、パソコンそのものが故障をしてしまう事もあるでしょう。そこで、バックアップの為のマシンを「安価」に作ることにしました。あくまでも予備機ですから「できるだけ安価」に作ることにします。
どんな機械を選ぶのか
予備機という事で、あまり高スペックな物は必要ありません。オンライン資格確認が開始になった当初と違い「Windows 11 Pro」の正式対応が発表されています。そこで、次のような物を選択してみました。
パソコンは安価なWindows 11 Pro 中古パソコン
内蔵ハードディスクは、256Ｇあれば十分。ＳＳＤに交換して、ハードディスクは故障の時の予備ディスクにまわす。中古パソコンショップのSSDは、二級品や中古が多いので「新品の信頼できる」物を購入する。
という事で、以下のマシンを選択しました。約1万7千円というところです。下記は実際に購入した品です。予備機は、殆ど使わない訳ですから安くても動けば良いんです。
中古品にインストールをする前の注意
新品を購入した場合には、この項目は飛ばして構いません。
中古品の問題点
中古品の場合には消耗部品で有るディスクを、新品に変更した方が良いかと思います。新品SSDに変更するのがお勧めです。
不要なソフトがインストールされていることが有ります。場合によっては、悪さをする事があります。オン資に不要なソフトは消してしまいましょう。
管理者のアカウントが、すでに設定されている場合があります。
これらを解決するには「OSの再インストール（修復セットアップ）」「アプリケーションの初期化（消去）をしてから、作業をすると良いでしょう。
インストールをします
○最初に「インストール開始前にダウンロードしておいた方が良いソフト」を再度ご紹介いたします。
MiniTool ShadowMaker Free（バックアップを取るときなどに便利です）
AOMEI Partition Assistant Standard（ディスクのパーテーションを作り直す事が出来ます）
○もしも、ハードディスクをSSDに交換したい時は、ディスククローンツールなどを導入し、SSDに取り替えてからインストールをすると良いでしょう。過去記事を参考にして見てください。
○電子署名や各種の設定ファイルは、メーカーに頼んで導入をした時には、そこから貰う必要があります。実際のインストールは、こちらにある説明書の中から、以下の物を参考にしながら行います。これ以外にも、必要なセットアップは行ってください。数字や文字は、参考資料から「マウスで範囲指定をして、貼り付ける」だけで大丈夫なところが殆どです。
オンライン資格確認等システム接続ガイド(IP-VPN接続方式）
医療機関等向けセットアップ手順書（資格確認端末編）【Windows11】
○「配信アプリケーションをインストールする」の所で「オンライン資格確認配信アプリケーション管理ツールで、設定を変更して、配信の拠点を変更する」という記載があります。ここは、その直前の文章に書いて有るとおり「特定のケースではクラウド配信。そうでないときは配信拠点（推奨）」となります。例えばNTT東日本で回線の場合は「配信拠点（推奨）」を選んでおく必要があります。
レセコン（ORCA）との連携が出来ないトラブルが発生
オン資の端末が接続出来ており、レセコンとのファイル共有が出来ているのに「データー取り込みに失敗して連携が出来ない」というトラブルが発生しました。説明書にも（その時には）対応の記載がありませんでした。これに関しましては、別の記事として経過を書きたいと思います。
Read More容量の小さいディスクにバックアップを取る(追記あり）
システムが使っている容量は５０Gも無い
オン資のシステムは、非常に単純なものの為、ディスクの使用量は50Ｇ以下となっていました。ですので、バックアップも128Ｇ位のＳＳＤでも、本来は十分な容量となります。
用意するソフトウエア
フリーのシステムクローンのソフト「MiniTool ShadowMaker Free」を使いました。以前は、別のソフトもあったらしいのですが、今では有料になっていたため、こちらを使っています。
インストールは、ネット接続が必要になりますので、予めインストールしておくか「非常時には、USB接続のLANアダプタ」を参考にして、ダウンロードします。
用意するハード
新しくシステムを入れるディスク
外付けディスクケース
移行先のディスクのフォーマット
まずディスクが認識できるかどうかを確かめ、フォーマットをします。ディスクを、外付けケースにいれて、Windowsマシンと接続します。
デユプリケーターを、外付けディスクとして使う事もできますが「大きすぎる」という事と、他社製品などで「外付けディスクとして使っていたら、ディスクが損傷した」という話も聞いていたため、こちらを使っています。
これで、パソコンに認識されている場合は、一度NTFSフォーマットをしましょう。こちらを参考にしてください。
ここで、もし「バックアップ先のディスク」にＥＦＩという領域が残っていた時には、バックアップ時のトラブル対応を参考に、ＥＦＩを領域をクリアしてから、フォーマットしてください。
実際のバックアップ方法
バックアップ先となる「外付けディスクを接続します」
MiniTool ShadowMaker Freeを起動します。
クリックします
起動画面です
「Tools」を選んでから「Clone Disk」を選択します
コピー元（オン資システム）を選択します。選択が終わったら[Next]を押します。
コピー先（USB外付けディスク）を選択します。コピー元と、コピー先は、絶対に間違えないでください。確認できたらStartを押します。
これでバックアップが取れています。ディスクを入れ替えて起動してみてください。
追記：VSSスナップショットのエラーが出る場合
MiniTool ShadowMaker Freeで「VSSスナップショット」のエラーが出る事があります。これは「コピー先のディスク」容量に、あまりに余裕が無い時などに出るようです。あまりに小さなディスクですと、コピーは出来ないのですが、次のような方法を試してみるのも1つの手でしょう。
システムの入っているＣドライブに、空きが沢山ある時は「容量を減らす」事で、コピー先のディスク容量を減らすことが出来る様です。
AOMEI Partition Assistant Standardを使って、パーテーションを小さくします。あまり小さくしすぎると、動作が不安定になってしまうと思うので「使用ディスクが50％くらいになる」程度までは大丈夫ではないかと思います。方法はこちらをご覧ください。
これでもダメな時は、ディスクを大きめの容量の物に変えましょう。
Read Moreバックアップ時のトラブル対応(追記あり）
EFIのエラーが出て動かなくなる
問題点：バックアップのディスクを再利用する場合には、1つ大きな問題があります。それは「EFI」という物です。これは、Windowsのブートをする領域に書き込まれるデーターなのですが、デュプリケーターでコピーしてもEFI領域のデーターが残ってしまう事があるのです。そういうケースでは、起動時に「windows.efiにエラーがある」と言われて、起動できません。こうなると、色々な復旧を試みてもだめなのです。
対策：こちらの記事のように「diskpart」を使い「clean」すると、ディスクがまっさらになります。これでも消えないときは、さらに突っ込んでEFIを削除する必要があるかもしれません。動画がありますので、参考にしてください。
これで削除した後に、また「clean」を実行してみて下さい。この後で、コピーを実行してみましょう。
（追記：これでもうまく行かないケースがあります。更に検証中です＞SSDの不良だったようです）
買ったディスクの容量が小さかった
問題点：同じ「１T表記」のSSDディスクを購入しても、メーカーが違うと容量に違いが有るケースに遭遇します。同じ容量のディスクを買ったはずなのに……良く調べると「最初に使っていたディスクは約950G。新しく購入したものは約930G」という事がありました。この場合「ハードディスクデュプリケーター」は使用できません。
対策：ソフトウェアでバックアップを取ります。容量の小さいディスクにバックアップを取るを参考にしてください。
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